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                江苏省医疗保障局关于印发《江苏省欺诈骗取基本医疗
                保险基金行政处罚裁量权适用规则(试行)》的通知
                发布日期:2020-08-31 17:17 字体:[ ]

                苏医保规〔2020〕1号


                各设区市医疗保障局:

                现将《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则(试行)》印发你们,请认真贯彻执行。

                 

                                           江苏省医疗保障局

                                           2020年7月8日

                 

                江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则(试行)

                 

                第一条 为规范江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权的行使,维护定点医药机构和参保人员(以下简称行政相对人)的合法【权益,根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《江苏省社会保险基金监督条例》《江苏省行政程序规定》等法律□ 法规规章,结合我省工作实际,制定本规则。

                第二条 我省各〖级医疗保障行政部门(以下简称行政部门)在对定点医药机构和参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金(以下简∑ 称欺诈骗保行为)而实施行政处罚时,适用本规则。

                第三条 行使行政处罚裁量⊙权,应当以事实为依据、以法律为准绳,全面分析违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及行ㄨ政相对人主观过错等因素,综合裁量,合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。

                第四条 行政相对人有下列情形之↘一的,依法不予处罚:

                (一)事实不清,证※据不足的;

                (二)违法行为显著轻微并及时纠正,且没有造成危害后果的;

                (三)不满14周岁的公民有违法行为的;

                (四)精神病人在不能辨认或者不能控制自己〗行为时有违法行为的;

                (五)违法行为在2年内未被发现的;

                (六)其他依法不予处¤罚的。

                上述第五项,虽不再给予行政处罚,但应当追回基本医疗保险基金。

                第五条 行政部门在作出行政处罚时,对有下列■情形之一的,应当责令退回基本医疗保险基金,并处骗取金额二倍的罚款:

                (一)定点医疗ω机构骗取金额在100万元以︻下的;

                (二)定点零售药店骗取金额在1万元以下的;

                (三)参保人员骗取金额在500元以下的。

                第六条 行政部门在作出行政处罚时,对有下列情形之一的,应当责令退回基本医疗保险基金,并处骗取金额三倍的罚款:

                (一)定点医疗机构骗取金额超□过100万元至300万元以下的;

                (二)定点零售药店骗取金额超过1万元至5万元以下的;

                (三)参保人员骗取金额超过500元至1千元以下的;

                (四)虽未『达到本条(一)——(三)项数额标准,但欺诈骗保行为在前次处理后2年内再次发生的。

                第七条 行政部门在作出行政处罚时,对有下列情形之一的,应当责令退回基本医疗保险基金,并处骗取金额四倍的罚款:

                (一)定点医疗机构骗取金额超过300万元至500万元以下的;

                (二)定点零售药店骗取金额超过5万元至10万元以下的;

                (三)参保人员骗取金额超过1千元至1万元以下的;

                (四)虽未达到本条(一)——(三)项数额标准,但欺诈骗保行为在前次处理后1年内再次发生的。

                第八条 行政部门在作出行政处罚时,对有下列情形之一的,应当责令退回基本医疗保险基金,并处骗取金额五倍的罚款:

                (一)定点医疗机构骗取金额超过500万元的;

                (二)定点零售药店骗取金额超过10万元的;

                (三)参保人员骗取金额超过1万元的;

                (四)虽未达到本条(一)——(三)项数额标准,但欺诈骗保行为在前次处理后6个月∏内再次发生的;

                (五)组织、教唆他人实施欺诈骗保行为,造成恶劣社会影响的;

                (六)其他社会危害后果特别严重的违法行为。

                第九条 行政相对人有下列情形之一的,对应处罚降低一个档次实施处罚:

                (一)已满14周岁不满18周岁的公民实施违法行为的;

                (二)立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果,退回骗取基本医疗保险基金的;

                (三)受他人胁迫有违法行为的;

                (四)配合行政部门查处违法行为有立功表现的;

                (五)其他依法应当从轻或者减轻处罚的。

                符合上述情形,可以累计减罚,但处罚金额不得低于骗取金额的二倍。

                第十条 行政处罚的执法决定信息应当在作出执法决定之日起7个工作日内公开,公开的内容应当包括对行使自由裁量的事实、理由和依据,但法律、行政法规另有规定的除外。

                第十一条 违法行为涉嫌构成刑事犯罪的,应当按照规定程序移交司法机关。

                第十二条 本规↘则所称基本医疗保险基金,是指职工基本医疗保险、城乡居民◥基本医疗保险、生育保险等基金。

                第十三条 上级有规定的,从其规定。本规则由江苏省医疗保障局负责解释。

                第十四条 本规则所称“以下”均含本数。

                第十五条 本规则自2020年11月1日起施行。


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